Nome (Vítima)

Estado Civil

Grau de Instrução

Raça/Etnia

Profissão

Atualmente Empregada?

Desempregada em

Deficiência

Atendida pelo Serviço Social

Qtde Filhos

Casa Própria

Renda Familiar

Observação

Ações	Agressor	Tipo Violência	Grau de instrução	Bebida / Entorpecente	Empregado?	Tem arma?